普通門診醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為每次10元，支付比例為50%。一個年度內(nèi)，成年參保居民最高支付限額為150元，學(xué)生及其他未成年人最高支付限額為300元。學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
此外，參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。
大病保險支付比例不低于50%
新農(nóng)保和城居保并軌后，我市居民醫(yī)療保險實行大病保險制度，城鄉(xiāng)居民都將享受大病保險。大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。
一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險基金支付后，個人累計負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過居民大病保險資金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分給予補(bǔ)償，進(jìn)行二次報銷；大病保險資金支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費用額度越高支付比例越高。
據(jù)介紹，我市將逐步建立居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換和接續(xù)機(jī)制，參加居民基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，享受職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
參加居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險的，在本市范圍內(nèi)參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的累計繳費年限，每滿5年視同職工基本醫(yī)療保險繳費1年（折算不滿1年的折算到月），視同繳費年限的部分，不計發(fā)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)后，享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的5日內(nèi)備案
參保人員就醫(yī)時，應(yīng)出示社會保障卡或醫(yī)療保險證。普通門診按照就近方便的原則可選擇戶籍所在地一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室）就醫(yī)；門診慢性病選擇一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
市人社局的相關(guān)負(fù)責(zé)人說，參保人員發(fā)生急危重病，在市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，應(yīng)在住院5日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，支付比例降低15%。
另外，參保人員住院實行基層首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員住院應(yīng)先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費用按轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例結(jié)算；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金支付比例降低10%�！叭魠⒈Ｈ藛T因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉(zhuǎn)到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，城區(qū)內(nèi)（任城區(qū)、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）須由市內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他縣（市、區(qū)）須由二級以上（含二級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明�！边@名負(fù)責(zé)人告訴記者，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例降低10%；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金支付比例降低15%。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行市內(nèi)三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額與在本市一致。
參保人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，患病需住院的，向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可在當(dāng)?shù)匾患壖耙陨隙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近治療；出院后到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。
執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄
據(jù)悉，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。市人力資源社會保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，適當(dāng)調(diào)整以上目錄自付比例，確定最高支付限額�！霸谑∪肆Y源社會保障部門未出臺居民醫(yī)療保險目錄前，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)�！笔腥松缇值南嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，未納入職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的國家基本藥物和山東省增補(bǔ)的基本藥物，暫納入居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，按甲類藥品管理。