妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(別名：妊娠合并開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管，妊娠合并主肺動(dòng)脈間隔缺損)

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　目前認(rèn)為該病系多因素相互作用所造成，包括遺傳因素和母體感染、母體用藥、環(huán)境因素、代謝因素等。

　　1.遺傳因素 父母一方患先心病，其子女患先心病的概率遠(yuǎn)高于普通人群。有些先心病男女發(fā)病率差異顯著，如二尖瓣脫垂綜合征主要見(jiàn)于女性。各類(lèi)遺傳性疾病常同時(shí)合并先心病的存在，如Nonan綜合征患者50%存在心臟畸形，其中肺動(dòng)脈瓣狹窄約占60%，心房間隔缺損和肥厚性心肌病占20%。先心病可由單基因突變、多基因遺傳和染色體畸變引起。遺傳學(xué)認(rèn)為先心病是由遺傳因素在環(huán)境因素(致畸因子)的觸發(fā)下形成。

　　2.母體疾病 主要是母親在妊娠期感染或患其他疾病。妊娠初期感染風(fēng)疹病毒的母親，其子女易患肺動(dòng)脈口狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;柯薩奇B病毒感染的孕婦易產(chǎn)下動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或心室間隔缺損的嬰兒。引起先心病的感染主要是病毒，是否導(dǎo)致畸變與病毒的種類(lèi)、感染時(shí)間有關(guān)。1型糖尿病的婦女，所生嬰兒的3%～5%發(fā)生各種類(lèi)型的先心病。甲狀腺功能亢進(jìn)、患高苯丙氨酸血癥的孕婦等均易產(chǎn)下伴有先心病的嬰兒。

　　3.藥物 孕婦服用激素類(lèi)藥物可使先心病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加2倍;妊娠早期服用苯妥英鈉可導(dǎo)致心血管畸形;長(zhǎng)期服用甲苯磺丁脲(甲磺丁脲)且孕期繼續(xù)服用可導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)心房間隔缺損、心室間隔缺損等畸形。在妊娠第40～50天服用藥物很可能是先心病發(fā)生的主要原因。

　　4.早產(chǎn) 早產(chǎn)兒尤其體重低于2500g的嬰兒患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心室間隔缺損的較多，與未有足夠時(shí)間發(fā)育有關(guān)。

　　5.高原環(huán)境 高原地區(qū)氧分壓低，患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心房間隔缺損的嬰兒較多。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.病理解剖 在正常的左位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈峽部和左肺動(dòng)脈根部之間，肺總動(dòng)脈分叉處。在少數(shù)的右位主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管則位于無(wú)名動(dòng)脈根部和右肺動(dòng)脈之間。胎兒期肺尚無(wú)呼吸功能，故大部分血液不進(jìn)入肺內(nèi)，由肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)入主動(dòng)脈。開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管是生存所必須的生理性血流通道，出生后隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變而迅速閉合，導(dǎo)管的中層變?yōu)槔w維結(jié)構(gòu)，管腔閉合而形成纖維條索，謂動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。95%的嬰兒在出生后1年閉塞(其中80%的嬰兒在出生后第3個(gè)月閉塞)，如此時(shí)仍未閉塞，造成肺動(dòng)脈水平的左→右分流，而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　　2.病理生理

　　(1)左向右分流：在無(wú)并發(fā)癥的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，由于主動(dòng)脈壓力不論在收縮期或舒張期總比肺動(dòng)脈高，產(chǎn)生連續(xù)的肺動(dòng)脈水平的自左向右分流，臨床上產(chǎn)生連續(xù)性雜音，肺充血。分流量的多少取決于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的壓力階差大小、動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)以及肺血管阻力的高低。

　　(2)左心室肥大：由于未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的自左向右分流使肺血流量增加，因而左心房的回血就相應(yīng)增加，左心室的容量負(fù)荷增加，加之左向右分流使體循環(huán)血流減少。左心室代償性地增加作功，從而導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、肥厚，甚至出現(xiàn)衰竭。

　　(3)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大：未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管較粗時(shí)，分流至肺動(dòng)脈血量大者可引起肺動(dòng)脈壓增高，最后導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)張，甚至衰竭。

　　(4)雙向分流或右向左分流：隨著病程的發(fā)展，肺動(dòng)脈壓力不斷增加，當(dāng)接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，即產(chǎn)生雙向分流或右向左分流，轉(zhuǎn)變?yōu)榘T(mén)格(Eisenmenger)綜合征，臨床上出現(xiàn)差異性發(fā)紺。

　　(5)周?chē)鷦?dòng)脈舒張壓下降，脈壓增寬：這是由于在心臟舒張期，主動(dòng)脈的血液仍分流入肺動(dòng)脈，體循環(huán)血流量減少所致。

　　3.與妊娠的相互作用 由于臨床診斷簡(jiǎn)單，兒童期行分離動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)�？芍斡�，所以和妊娠關(guān)系不大。導(dǎo)管細(xì)而分流少且肺動(dòng)脈壓正常者，除在分娩期易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎外，孕產(chǎn)期多經(jīng)過(guò)順利;如存在大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大量的主動(dòng)脈血向肺動(dòng)脈分流，如伴有肺血管阻力增加，可引起顯著肺動(dòng)脈高壓，使血液分流逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)發(fā)紺，進(jìn)一步使子宮動(dòng)脈氧飽和度下降，可危及胎兒。孕婦先是左心衰竭，繼而右心衰竭。心力衰竭是此類(lèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀 導(dǎo)管細(xì)分流量小者可無(wú)癥狀。導(dǎo)管粗分流量大則可出現(xiàn)癥狀，如乏力、勞累后心悸、氣喘、胸悶、咳嗽、咯血，在妊娠32～34周，由于是心臟負(fù)荷最大的時(shí)期，孕婦可發(fā)生心力衰竭。

　　2.體征 典型的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音。如導(dǎo)管粗，分流量較大的患者，可見(jiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍彌散，在胸骨左緣第1至第2肋間可捫及連續(xù)性震顫。少數(shù)并發(fā)顯著肺動(dòng)脈高壓引起右至左分流的病人，可能僅在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到舒張期吹風(fēng)樣雜音并有發(fā)紺，發(fā)紺以下半身為明顯。

　　根據(jù)典型的雜音、X線(xiàn)檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以相當(dāng)準(zhǔn)確地診斷本病。個(gè)別情況在孕前可經(jīng)右心導(dǎo)管檢查進(jìn)一步確診。

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉應(yīng)該做哪些檢查?

　　1.X線(xiàn)檢查 在分流量小的患者可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。在分流量較大的病人，可見(jiàn)肺充血、肺動(dòng)脈影增粗和搏動(dòng)增強(qiáng)、肺動(dòng)脈總干弧凸起、主動(dòng)脈弓影明顯、左心室增大。近半數(shù)病人可見(jiàn)主動(dòng)脈在動(dòng)脈導(dǎo)管附著處呈局部漏斗狀凸起，稱(chēng)為漏斗征，其表現(xiàn)在正位片中為主動(dòng)脈結(jié)陰影下方并不內(nèi)收而繼續(xù)膨隆，肺門(mén)血管影增粗，肺充血向左外膨隆，隨后再向內(nèi)呈斜波狀移行于降主動(dòng)脈陰影。在左前斜位片中見(jiàn)在降主動(dòng)脈開(kāi)始處主動(dòng)脈驟然向內(nèi)收縮。偶爾在左側(cè)位片中可見(jiàn)在主動(dòng)脈弓的下端附近有未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管小片鈣化陰影(圖1)。

　　2.心電圖檢查 可有4種類(lèi)型的變化：正常、左心室肥大、左右心室合并肥大和右心室肥大，后兩者均伴有相應(yīng)程度的肺動(dòng)脈高壓。

　　3.超聲心動(dòng)圖檢查 可見(jiàn)左心室內(nèi)徑增大、二尖瓣活動(dòng)幅度及速度增加。二維超聲心動(dòng)圖可能顯示出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。彩色多普勒血流顯像可探測(cè)到從降主動(dòng)脈經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈的血流。

　　4.心臟導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線(xiàn)測(cè)定 右心導(dǎo)管檢查的主要發(fā)現(xiàn)是肺動(dòng)脈血氧含量較右心室的血氧含量高，肺血流量增多，肺動(dòng)脈和右心室壓力可能正�；蚵栽龈�，心導(dǎo)管可能由肺動(dòng)脈通過(guò)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈(圖2)。肺動(dòng)脈壓顯著增高者可有雙向性或右至左分流，此時(shí)動(dòng)脈血氧含量尤其是下肢動(dòng)脈血氧含量降低。在未閉動(dòng)脈導(dǎo)管較細(xì)左至右分流量少的病人，氫稀釋曲線(xiàn)測(cè)定可發(fā)現(xiàn)其分流。

　　5.選擇性心血管造影 選擇性主動(dòng)脈造影可見(jiàn)主動(dòng)脈弓顯影的同時(shí)肺動(dòng)脈也顯影，有時(shí)還可顯出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管附著處的主動(dòng)脈局部漏斗狀膨出，有時(shí)也可見(jiàn)近段的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓擴(kuò)張而遠(yuǎn)段的主動(dòng)脈管徑較細(xì)。

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉容易與哪些疾病混淆?

　　動(dòng)脈導(dǎo)管未閉須與其他足以引起心臟連續(xù)性雜音的疾病相鑒別。

　　1.先天性主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損 為胎兒期主動(dòng)脈隔發(fā)育不全，使主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難。連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音更響，位置較低(低一肋間)可作為鑒別診斷的參考，但并不很可靠。比較可靠的鑒別診斷方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈的升部(見(jiàn)圖1)。逆行升主動(dòng)脈造影見(jiàn)升主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈同時(shí)顯影。二維超聲心動(dòng)圖見(jiàn)肺總動(dòng)脈和主動(dòng)脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于診斷。如發(fā)生肺動(dòng)脈顯著高壓出現(xiàn)右至左分流而有發(fā)紺時(shí)，其上、下肢動(dòng)脈的血氧含量相等，這點(diǎn)與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也不相同。

　　2.主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破入右心 由先天性畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇部動(dòng)脈瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉極相類(lèi)似，但位置常低1～2個(gè)肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適、感覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。

　　3.室上嵴上型心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 室上嵴上型的心室間隔缺損，如恰位于主動(dòng)脈瓣之下，可能將主動(dòng)脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏組織支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音，加上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣第3、第4肋間處產(chǎn)生來(lái)往性雜音，類(lèi)似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損的雜音。但本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線(xiàn)檢查顯示明顯的左心室肥大，超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查可助鑒別。

　　4.其他 凡足以在左前胸部引起類(lèi)似連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音的情況，如冠狀動(dòng)靜脈瘺、左上葉肺動(dòng)靜脈瘺、左前胸壁的動(dòng)靜脈瘺、左頸根部的頸靜脈營(yíng)營(yíng)音等，也要注意鑒別。

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可以并發(fā)哪些疾病?

　　本病可合并其他畸形如肺動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄、心房間隔缺損、心室間隔缺損、大血管錯(cuò)位等。

　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉應(yīng)該如何預(yù)防?

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　　妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療

　　1.孕前 由于兒童期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可經(jīng)手術(shù)治愈，故妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率較低。若較大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，應(yīng)于妊娠前給以未閉導(dǎo)管結(jié)扎或切斷手術(shù)矯治。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院1973～1987年共有8例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉經(jīng)鉗閉術(shù)后妊娠，共有12次妊娠，除3例早期流產(chǎn)，1例死胎外，8例患者均得到1例活嬰。8例患者術(shù)前心功能為1～2級(jí)，術(shù)后及妊娠期心功能無(wú)明顯變化，均順利渡過(guò)妊娠期與分娩期。

　　2.妊娠期

　　(1)早孕期如發(fā)現(xiàn)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑較大，但尚未出現(xiàn)明顯的右至左分流，可考慮妊娠期未閉動(dòng)脈導(dǎo)管手術(shù)矯治。如已有肺動(dòng)脈高壓，并有明顯的右至左分流者，宜人工流產(chǎn)終止妊娠。

　　(2)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑較小，肺動(dòng)脈壓正常者，妊娠期一般無(wú)明顯癥狀，可繼續(xù)妊娠至足月。妊娠期除注意休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，應(yīng)預(yù)防上呼吸道感染，積極防治妊娠期高血壓疾病。

　　(3)分娩時(shí)間與分娩方式：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，口徑較小，無(wú)肺動(dòng)脈高壓者，可妊娠足月經(jīng)陰道分娩，分娩期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，如產(chǎn)程較長(zhǎng)或出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)放松剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。如未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑較大或合并妊娠期高血壓疾病、胎位不正，患者雖無(wú)明顯癥狀，亦宜于妊娠37周或胎兒已成熟能存活時(shí)，采取選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠過(guò)程中若出現(xiàn)心悸、氣喘、胸悶等先兆心力衰竭癥狀者，應(yīng)積極控制心衰后終止妊娠。

　　(4)分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)前后應(yīng)給以抗生素防治感染性心內(nèi)膜炎。

　　(5)心功能良好者產(chǎn)后可以哺乳。

　　(二)預(yù)后

　　視分流量大小而定，分流量小者預(yù)后好，許多病人并無(wú)癥狀且有些壽命如常人。但分流量大者可發(fā)生心力衰竭，有肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生右至左分流者預(yù)后均差。個(gè)別病人肺動(dòng)脈或未閉動(dòng)脈導(dǎo)管破裂出血可迅速死亡。