持續(xù)性枕橫位難產是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　持續(xù)性枕橫位的發(fā)生，與持續(xù)性枕后位一樣受多種因素的影響。

　　1.骨盆形態(tài)及大小異常 扁平型及男型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕橫位。據(jù)調查，兩者占43.23%，其中扁平型骨盆占23.88%。持續(xù)性枕橫位之所以好發(fā)于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后徑短小，而男型骨盆入口面前半部狹窄，使入口可利用的前后徑縮短，故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆，扁平骨盆一系列橫徑增大，前后徑減小，故胎頭持續(xù)于枕橫位到盆底，稱胎頭低橫位，而男型骨盆則必須在到達中骨盆之前轉成枕前位，否則男型骨盆中骨盆橫徑短小，胎頭不能在此面中向前旋轉。

　　2.頭盆大小不稱 妨礙枕橫位胎頭向前旋轉。

　　3.胎頭俯屈不良 枕橫位仍可因胎頭俯屈不良，增大胎頭經過產道的徑線，妨礙胎頭旋轉下降。

　　4.宮縮乏力 自然的或由麻醉導致的宮縮乏力均可影響胎頭旋轉與下降。

　　(二)發(fā)病機制

　　枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有內旋轉動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45°形成持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

　　持續(xù)性枕橫位難產有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀

　　(1)臨產后胎頭銜接較晚，易導致宮縮乏力、宮口擴張緩慢及胎頭下降停滯。

　　(2)產婦自覺肛門墜脹和排便感早。

　　(3)產婦易疲勞：與產婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。

　　(4)宮頸水腫，產程進展緩慢。

　　2.體征

　　(1)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側方，前腹壁易觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時可在恥骨聯(lián)合上方胎兒肢體側觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體后方或側方，胎心音在臍下一側偏外方易聽及，即接近胎背所在部位聽得最清楚。

　　(2)肛查：肛查盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或前后徑上，枕橫位時前、后囟門分別位于骨盆兩側，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟位于骨盆左側方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位(圖1)。

　　(3)陰道檢查：當宮口開全，出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時，可行陰道檢查，根據(jù)胎兒耳廓及耳屏方向判定胎位，耳廓朝向骨盆側方，診斷為枕橫位。

　　1.骨盆檢查凡扁平型及男型骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應警惕發(fā)生持續(xù)性枕橫位的可能性。

　　2.產程圖多異常枕橫位有難產表現(xiàn)時，產程圖所顯示的產程曲線異常，大致與持續(xù)性枕后位相同。

　　3.枕橫位體征特點

　　(1)腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據(jù)，1/2為胎兒背部占據(jù)。恥聯(lián)上觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時捫及胎頭兩側為枕額徑的兩端，平均為11.3cm，根據(jù)不同程度的俯屈可略小于此數(shù)。恥聯(lián)上摸到的顱頂不等高，胎頭枕骨所在一側高于額骨所在一側。如枕左橫位，可于下腹部左側恥骨聯(lián)合左上方捫及枕部(形圓、質硬)，枕部在恥骨聯(lián)合上3指高，而右側的額部可能僅一指高，如為枕右橫位，方向則相反。隨訪胎頭是否下降應以枕骨側為標準，枕左橫位時總在母體左下腹觸摸枕部高低，切不可下次又換到母體右下腹去觸摸，所摸到的是額部只在恥聯(lián)上1指，而誤認為胎頭已下降2指。在胎兒枕部的對側，額部的下方可觸及頦部，但因頦太偏側方，不如枕后位容易觸及。胎心在枕部同側母體下腹部偏側方最響亮。

　　(2)肛門檢查及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產時，或遇有頭盆不稱時，胎頭可側屈減小入盆的徑線，胎頭以后不均傾勢入盆，讓后頂先入盆，利用骶骨陷凹向后退讓而使前頂由恥聯(lián)后滑下形成均傾勢，然后再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯(lián)，然后再回到骨盆正中橫徑，是正常分娩機轉。若枕橫位采取前不均傾勢入盆(前不均傾位)為異常分娩，將在以后章節(jié)中論述。枕右橫位時，前囟在骨盆左方，后囟在右方;枕左橫位時，前囟在骨盆的右方，后囟在左方。

　　持續(xù)性枕橫位難產應該做哪些檢查?

　　超聲顯像檢查準確率可達90%以上，可用超聲顯像了解枕橫位變化情況，及時進行處理。

　　持續(xù)性枕橫位難產容易與哪些疾病混淆?

　　1.枕橫位后不均傾位合并頭盆不稱 不能將枕橫位銜接伴下降困難一律診斷為前不均傾位，須與枕橫位后不均傾位伴有頭盆不稱相鑒別。后不均傾位合并頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下降時，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑偏前。左枕橫位的后不均傾位時，胎頭水腫在左頂骨上，右枕橫位的后不均傾位時，胎頭水腫在右頂骨上。此項可與前不均傾位相鑒別。

　　2.枕橫位均傾位 二者共同點為胎頭矢狀縫均與骨盆橫徑一致。區(qū)別點在于枕橫位前不均傾位的胎頭入盆比枕橫位均傾位困難，陰道檢查矢狀縫不在骨盆平面中間而偏向骶岬，前不均傾位大多經陰道分娩有困難。產后胎頭頂骨部位有水腫可協(xié)助鑒別。

　　3.枕前位、枕后位 前不均傾位時胎頭前囟與后囟均向后移，如左枕橫位前不均傾位入盆時，前囟在7～8點鐘位置，易誤認為左枕前位，后囟在4～5點鐘位置，容易誤認為左枕后位。診斷關鍵在于摸清矢狀縫走向，是否與骨盆橫徑平行，橫徑向骶岬移靠為前不均傾位。最后觀察胎頭水腫部位確定。前不均傾位經陰道分娩多有困難，經陰道分娩容易發(fā)生軟產道裂傷。

　　持續(xù)性枕橫位難產可以并發(fā)哪些疾病?

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　　持續(xù)性枕橫位難產應該如何預防?

　　持續(xù)性枕橫位在胎頭位置異常中發(fā)生率最高，也是最輕微的胎頭位置異常，其難產的程度是胎頭位置異常中最輕者。但是，手術產率高，雖剖宮產率低于持續(xù)性枕后位，陰道助產率卻高于持續(xù)性枕后位。又因為是最輕微的胎位異常，胎頭位置較低，往往不被重視，最終導致嚴重的母兒并發(fā)癥。形成原因與持續(xù)性枕后位類似。陰道檢查、B超檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外，均可試產。產程中保持良好的產力，密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經充分試產，如胎頭始終不能銜接，或宮口不能完全擴張者，剖宮產終止妊娠。枕橫位胎頭達 2或 2以下時，可以陰道手術助產。手術助產時應有良好的產力，警惕胎頭變形和產瘤造成胎頭位置較低的假象。

　　持續(xù)性枕橫位難產應該如何治療?

　　(一)治療

　　凡以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱外均試產。但是，在試產過程中出現(xiàn)產程異常，即應引起注意，一般情況下臨產8h后出現(xiàn)產程異常，即應懷疑有難產的可能性，即應開始處理，如經過各種處理6h產程仍持續(xù)異常者，即可作出難產的診斷。一般臨產18h左右，最長24h以前，即使是難產，產程也應當結束。凡產程進度異常則不外乎以下兩種情況：

　　1.頭盆不稱：如果骨盆從入口面到出口面前后徑一系列狹小的骨盆，或漏型狹窄中的男型骨盆，胎兒偏大，頭盆評分≤6分者，特別是出口，則不宜多試產。若宮頸口不能完全擴張，或胎頭不能銜接者，則必須以剖宮產結束分娩。

　　2.產力不佳：凡頭盆無不稱，僅產力欠佳，如已進入活躍期，可試用人工破膜及縮宮素靜脈點滴，促使產程進展。

　　宮頸擴張3～5cm，即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉，并配合體位(側臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位，若失敗可在宮頸口擴張近開全，或開全以后，以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉。旋轉至前位后，胎頭一般均能很快下降，甚至可自然分娩，若未能達到自然分娩，即可以胎頭吸引器或產鉗助產。若徒手旋轉失敗，能熟練掌握產鉗技術者亦可用Kjelland產鉗旋轉胎頭至枕前位，再用一般產鉗牽引。胎頭低橫位并嵌頓于骨盆腔內時，多半有出口面頭盆不稱，若勉強上產鉗，特別置入產鉗前葉時，有可能損傷膀胱。故準備做產鉗轉位助產時，必須作詳細的陰道檢查，中骨盆及出口面前后徑不應少于10.5cm，坐骨結節(jié)間徑加后矢狀徑也不應少于15cm，估計胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產，否則應考慮剖宮產。還應根據(jù)胎兒大小作出頭盆評分，出口面頭盆評分≥6分者，不宜行陰道助產術。

　　枕橫位僅骨盆入口面狹窄者，較容易處理，產程早期即出現(xiàn)異常，有足夠時間試產，一旦能通過入口面，以下即可按正常分娩機轉進行。但也應警惕在陰道檢查做對角徑測量時，必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診。過去曾有1例產程早期出現(xiàn)異常，陰道檢查時做對角徑測量，認為>11.5cm(正常值)，故繼續(xù)試產至胎頭已在陰道外口顯露，準備做陰道助產時方發(fā)現(xiàn)胎頭尚未真正入盆，而是極度變形胎頭及很大的水腫造成的假象，X線攝片骨盆入口前后徑僅8.7cm，屬重度狹窄，若第一次陰道檢查能發(fā)現(xiàn)，即應立刻做剖宮產，不繼續(xù)試產。若入口面狹窄，頭盆評分6分者，尚可短期試產。

　　胎頭低橫位時，若無頭盆不稱，使用胎頭吸引器助產是有益的。一則枕橫位時放置胎頭吸引器較放置產鉗容易，二則胎頭吸引器可以幫助旋轉胎頭并牽引胎頭，成功機會較大。以胎頭吸引器助產，宜于在宮縮時邊旋轉邊牽引胎頭。若產力不佳，可輔以縮宮素靜脈點滴。若胎頭吸引器牽引，兩次宮縮不能娩出胎頭，應認為助產失敗，改行剖宮產。不主張在胎頭吸引器助產失敗后再做產鉗術，否則胎兒顱內受損的機會增大。

　　(二)預后

　　1.對產婦的影響 常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產程延長，增加產后出血和宮內感染機會。手術助產率增高，手術助產容易發(fā)生軟產道損傷;同時由于胎頭長時間壓迫軟產道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺;若產婦在較長時間內未進食，又未從靜脈補充營養(yǎng)及水分，還可能導致電解質紊亂和酸堿失衡。

　　2.對胎兒的影響 第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。

　　在處理持續(xù)性枕橫位時，如果無明顯的頭盆不稱，母嬰預后取決于接生者對主產方式掌握的熟練程度，以及是否有良好的產力�，F(xiàn)較高位置的枕橫位，經充分試產后已由剖宮產結束分娩。經陰道手術助產的產婦多數(shù)與先露較低的枕橫位，胎頭已經達中骨盆及中骨盆一下，如果在宮縮時幫助旋轉抬頭，因胎頭鑲嵌于骨盆之間，徒手旋轉往往難以成功，而產鉗旋轉對母體產道的損傷較大。筆者認為，利用胎頭吸引器，待負壓形成后，在宮縮間隙期將胎頭向上推動，使胎頭在骨盆內略有松動，然后再進行旋轉，并在宮縮時牽引胎頭，成功的機會較大，對母兒的影響較小。