12月24日訊 濰坊臨朐的李女士今年7月在平安保險(xiǎn)給父親買了一份壽險(xiǎn)和兩張意外卡，意外卡是100元保10000元。8月份，李女士的父親下樓梯摔倒，肩膀受傷，在醫(yī)院做了接筋手術(shù)，共花費(fèi)近4萬(wàn)多。事發(fā)后，新農(nóng)合和平安保險(xiǎn)公司一共賠付了2萬(wàn)左右，意外卡卻沒有賠付。
據(jù)山東人民廣播電臺(tái)《關(guān)注質(zhì)量》報(bào)道，李女士說，當(dāng)時(shí)她購(gòu)買的壽險(xiǎn)里面有個(gè)附加險(xiǎn)，是意外醫(yī)療，額度15000元，報(bào)銷了13000多。但是兩個(gè)意外卡卻不能進(jìn)行報(bào)銷。事情發(fā)生后，她找到保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司說該報(bào)的都報(bào)了，剩下的報(bào)不了。
記者聯(lián)系到了平安保險(xiǎn)的95511客服，客服表示，意外醫(yī)療險(xiǎn)屬于補(bǔ)償型的理賠，是沖突型的，不是累積型的，不能重復(fù)理賠。也就是說壽險(xiǎn)里面的意外醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷了，意外卡就不能再進(jìn)行報(bào)銷。
對(duì)此，李女士說，當(dāng)時(shí)在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，沒有紙質(zhì)保單，是電子保單，而且業(yè)務(wù)員也并沒有告知醫(yī)療險(xiǎn)不能累積。
針對(duì)李女士的情況，記者咨詢了山東盈德律所執(zhí)行主任、保險(xiǎn)法律業(yè)務(wù)資深律師任迎春。任主任說，目前確實(shí)存在著保險(xiǎn)公司客服所說的醫(yī)療保險(xiǎn)沖突型的情況。目前保險(xiǎn)公司的賠付原則，針對(duì)財(cái)險(xiǎn)是補(bǔ)償型的，也就是說不會(huì)讓你因?yàn)橘I了保險(xiǎn)而受益，而是對(duì)你的損失進(jìn)行補(bǔ)償。但是針對(duì)壽險(xiǎn)來說的話，一般來說不能使用補(bǔ)償型的保險(xiǎn)，因?yàn)槿说纳】凳菬o價(jià)的。但是意外險(xiǎn)包含的種類比較多，包括李女士剛才說的醫(yī)療的意外傷害屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，還有意外事故險(xiǎn)，殘疾險(xiǎn)等。目前實(shí)際操作工程中，保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療報(bào)銷型的保險(xiǎn)還是使用補(bǔ)償型的，也就是保險(xiǎn)公司賠償你總的限額不能超過你實(shí)際花費(fèi)的總數(shù)。
任主任說，目前在司法審判領(lǐng)域，山東省高院專門針對(duì)保險(xiǎn)合同糾紛有一個(gè)明確的規(guī)定，那就是支持保險(xiǎn)公司這種理賠原則，即對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司賠償被保險(xiǎn)人總的數(shù)額不能超過其實(shí)際花費(fèi)的總數(shù)。但是在實(shí)際操作中對(duì)于被保險(xiǎn)人或者投保人來說，作為保險(xiǎn)人應(yīng)該做到如實(shí)告知或者明確說明的義務(wù)，說明卡的用法。
任主任表示，保險(xiǎn)是重復(fù)理賠還是補(bǔ)償型理賠取決于，申請(qǐng)理賠的數(shù)額是否遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實(shí)際花費(fèi)的數(shù)額。如果申請(qǐng)理賠的數(shù)額超過實(shí)際花費(fèi)數(shù)額，可能面臨著不允許重復(fù)理賠的情況。但是李女士的父親現(xiàn)在并沒有得到全部理賠。
同時(shí)，任主任表示，醫(yī)藥存在統(tǒng)籌內(nèi)的藥和自費(fèi)的藥，有一些藥品和名目是不符合保險(xiǎn)公司的賠付規(guī)定的。李女士的醫(yī)療費(fèi)用里面很可能存在不符合保險(xiǎn)公司規(guī)定的一些項(xiàng)目，所以也無法報(bào)銷。
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