近日，衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》，其中對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能設(shè)置作出了比較詳細(xì)的規(guī)定。從2010年10月開(kāi)始，衛(wèi)生部就在全國(guó)開(kāi)展了電子病歷試點(diǎn)。自電子病歷試點(diǎn)以來(lái)，許多民眾擔(dān)心病歷會(huì)被任意篡改。對(duì)此，規(guī)定中制定了詳細(xì)的避免措施。而在現(xiàn)實(shí)中，能做到這些嗎?電子病歷有哪些好處呢? 4日，記者就此采訪了參與試點(diǎn)的山東兩家醫(yī)院之—的千佛山醫(yī)院。

　　這回能看懂大夫?qū)懮读?/p>

　　4日，在千佛山醫(yī)院記者正好碰到了前來(lái)復(fù)印病歷的張老漢。來(lái)自聊城的張老漢在濟(jì)南打工，前一段時(shí)間因在工地上意外骨折，在千佛山醫(yī)院做了手術(shù)。“為了報(bào)銷用，也為了留個(gè)底子，今天過(guò)來(lái)拿病歷。” “以前看病的病歷啊，我根本看不懂，本來(lái)認(rèn)的字也不多，再加上醫(yī)生寫(xiě)的字很亂，不管是拿藥的單子，還是這病歷本，都看不懂。”張老漢高聲說(shuō)道，現(xiàn)在的病歷是打印出來(lái)的，字都很清楚，“很好認(rèn)”。 其實(shí)，除了告別“天書(shū)”以外，“電子病歷主要是規(guī)范了病歷的書(shū)寫(xiě)格式。”千佛山醫(yī)院副院長(zhǎng)徐民介紹說(shuō)，盡管紙質(zhì)病歷也有嚴(yán)格的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，可是有時(shí)候有的項(xiàng)目沒(méi)有，醫(yī)生可能就不寫(xiě)了，而在電子病歷中實(shí)行的是“半結(jié)構(gòu)化病歷”，所有項(xiàng)目都必須填，“哪怕是只填一個(gè)‘無(wú)’字”。 這次新公布的規(guī)范對(duì)電子病歷的書(shū)寫(xiě)格式做出了嚴(yán)格的規(guī)定，病歷要“按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能”。

　　任何病歷修改都將記錄

　　除了告別“天書(shū)”病歷，相比于傳統(tǒng)病歷，電子病歷還大大提高了就醫(yī)速度，節(jié)省了病人時(shí)間。“醫(yī)生的網(wǎng)跟掛號(hào)處、藥房相連，只要醫(yī)生開(kāi)了藥，病房的處方就能同時(shí)打印。病人到藥房時(shí)，藥早就準(zhǔn)備好了。”徐民介紹說(shuō)。 電子病歷方便是方便了，可病歷電子化之后，醫(yī)院豈不是可以任意篡改病歷，將來(lái)發(fā)生醫(yī)療糾紛怎么辦?許多患者都會(huì)有這樣的疑問(wèn)。

　　對(duì)此，新出臺(tái)的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》中規(guī)定，“對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志(至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等)，并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能”。 “病人產(chǎn)生這樣的擔(dān)憂完全可以理解，但是，要告訴病人的是，電子病歷做不了假。”徐民介紹說(shuō)，為了消除病人的這種擔(dān)憂，他們?cè)谠圏c(diǎn)中早就采取了相關(guān)措施。他們首先制定病歷封存強(qiáng)制措施，即病人出院后24小時(shí)內(nèi)病歷必須完成，超過(guò)24小時(shí)病歷將無(wú)法再填寫(xiě)。并規(guī)定了相關(guān)級(jí)別醫(yī)生的修改權(quán)限，所有修改都將被記錄。 為了進(jìn)一步提高電子病歷的“可信任度”，千佛山醫(yī)院正在探討試行第三方認(rèn)證制度。據(jù)徐民介紹，現(xiàn)在的電子病歷如果要用于司法，依然需要打印出來(lái)，醫(yī)生簽字。“為了提高電子病歷的可信度，我們已與具有第三方認(rèn)證資質(zhì)的數(shù)字認(rèn)證公司達(dá)成協(xié)議，他們將對(duì)電子病歷作出認(rèn)證。這一措施估計(jì)過(guò)了春節(jié)就可實(shí)行了。” 具體的流程是，電子病歷在形成的過(guò)程中，每個(gè)參與病歷書(shū)寫(xiě)修改的醫(yī)護(hù)人員都會(huì)有一個(gè)唯一的數(shù)字認(rèn)證(即U-K)，他對(duì)病歷的任何操作都將被記錄，當(dāng)病歷完成后，病歷會(huì)被傳到第三方認(rèn)證公司，此后醫(yī)院就沒(méi)有了修改權(quán)限。

　　化驗(yàn)單不再大公開(kāi)

　　“病歷電子化了，別人看起來(lái)是不是也方便了，我的隱私會(huì)不會(huì)被泄露啊?”當(dāng)被問(wèn)到實(shí)行電子病歷后有什么擔(dān)憂時(shí)，在千佛山醫(yī)院就診的山師女大學(xué)生小張說(shuō)。 對(duì)于病人隱私的保護(hù)問(wèn)題，新出臺(tái)的規(guī)范作出了明確規(guī)定，“對(duì)電子病歷設(shè)置保密等級(jí)的功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問(wèn)相應(yīng)保密等級(jí)的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問(wèn)電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密等級(jí)高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。”規(guī)定在推薦功能中提出，系統(tǒng)應(yīng)提供對(duì)電子病歷進(jìn)行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護(hù)患者健康情況等隱私。 對(duì)于病歷電子化后會(huì)不會(huì)使病人的隱私更容易泄露，醫(yī)院有著不同的看法。“像化驗(yàn)單，電子化后就有利于病人隱私的保護(hù)。”徐民介紹說(shuō)，以前的檢驗(yàn)報(bào)告單，都是放在盒子里由病人自己去找，病人的檢驗(yàn)報(bào)告單許多人都可以看到，而實(shí)行電子化后，“用‘一卡通’刷一下檢驗(yàn)單就出來(lái)了，別人都看不到”。“其實(shí)，我們自建立這一系統(tǒng)起就實(shí)行了分級(jí)授權(quán)制，醫(yī)生有醫(yī)生的權(quán)限，主任有主任的權(quán)限，病人的隱私將受到很好的保護(hù)。”

　　記者手記

　　電子病歷區(qū)域化路還很長(zhǎng)

　　“電子病歷是一個(gè)大的定義，從狹義上講，它只是醫(yī)院信息化的一項(xiàng)內(nèi)容。”在采訪中，千佛山醫(yī)院徐民副院長(zhǎng)多次提到這句話。換句話說(shuō)，電子病歷只是醫(yī)療信息化變革的起步。一般來(lái)說(shuō)，新生事物的發(fā)展，總會(huì)遇到瓶頸。 電子病歷最終的目標(biāo)，應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病人信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。而此次新公布的規(guī)定中，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的對(duì)接功能(即提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷等功能)，只規(guī)定為了推薦功能(此次的規(guī)定將電子病歷系統(tǒng)的功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級(jí)。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能;推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)擴(kuò)展的功能;可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇實(shí)現(xiàn)的功能)。 由此可見(jiàn)，要形成統(tǒng)一的電子病歷平臺(tái)，還有很長(zhǎng)的一段路要走。而“這也不是單純一個(gè)醫(yī)院所能解決的，需要相關(guān)部門(mén)出臺(tái)措施，統(tǒng)一協(xié)調(diào)”。有專家在接受采訪時(shí)這樣說(shuō)道。