為加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理，維護(hù)基金安全，提高基金使用效率，山東省醫(yī)保局日前印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法(試行)》，填補(bǔ)對(duì)違反醫(yī)療保障基金使用的處理政策空白。
《辦法》明確，醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核，應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。辦法分別就協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象三個(gè)主體，提供醫(yī)療保障服務(wù)和使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行了規(guī)范。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合理布局、滿足需求、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)管理、總量控制、有所增長、強(qiáng)化監(jiān)管的原則，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重程度，分別或同時(shí)給予警示約談、限期整改、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時(shí)暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格、暫停科室結(jié)算等。
具有以下情形之一且情節(jié)嚴(yán)重的，可解除服務(wù)協(xié)議：以虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，故意騙取醫(yī)�；鸬�;通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)�；鸬�;為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)�；鹳M(fèi)用結(jié)算的;協(xié)議履行期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的;被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《營業(yè)執(zhí)照》的;拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的;其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
對(duì)被解除協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議。
醫(yī)療保障行政部門對(duì)騙取醫(yī)�；鹬С龅膯挝缓蛡�(gè)人，原則上根據(jù)欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：金額在5000元以下的，處騙取數(shù)額2倍以上3倍以下罰款;金額在5000元(含)以上10000元以下的，處騙取數(shù)額3倍以上4倍以下罰款;金額在10000元(含)以上20000元以下的，處騙取數(shù)額4倍以上5倍以下罰款;金額在20000元(含)以上的，處騙取數(shù)額5倍罰款。欺詐騙取醫(yī)療救助資金的，按照《社會(huì)救助暫行辦法》(國務(wù)院令第649號(hào))規(guī)定，處以1倍以上3倍以下罰款。
《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障部門將違反醫(yī)保規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人和其他相關(guān)責(zé)任人，納入嚴(yán)重失信“黑名單”，及時(shí)向社會(huì)公布，并納入公共信用信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。
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