濟南職工醫(yī)保限額引爭議 醫(yī)保病人淪為二等公民?
醫(yī)保病人到醫(yī)院看病，卻被“拒之門外”，本報9月26日刊發(fā)了《醫(yī)保病人淪為二等公民?》一稿，在讀者中引起強烈反響。27日，濟南醫(yī)保辦積極回應(yīng)，對實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定額結(jié)算的方式進行了解讀，并將加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，對推諉醫(yī)保病人的行為，將依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴加處理。
1.為何限額?
防止不合理的重復(fù)住院
“實施總量控制之前，濟南市醫(yī)保結(jié)算主要是以‘人均次住院定額’為主，輔之以按病種結(jié)算，按治療項目結(jié)算，床日費雙控的結(jié)算方式。”濟南市醫(yī)保部門負責(zé)人說，以人均住院費用為主的結(jié)算方式，管理簡單，便于操作，但漏洞較大，致使一些醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、重復(fù)住院、過度檢查、過度用藥、過度治療等違規(guī)現(xiàn)象，造成大量醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失。
據(jù)介紹，濟南市共有410多家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，其中13家三級甲等醫(yī)院每年的醫(yī)�；鹬С�，占到濟南市總支出的74%以上，規(guī)范這些醫(yī)院的管理非常必要。
“實施總量控制，就是要變醫(yī)保部門單獨管理為醫(yī)保部門和醫(yī)院共同管理。”這位負責(zé)人說，今年，濟南醫(yī)保辦與三級甲等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中增加了統(tǒng)籌基金總量控制的條款，對住院人次和費用總量有一定限制，這些限制主要針對不合理的重復(fù)住院和分解住院以及不合理費用等問題制定的，這樣做，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院在管理中的作用，也符合國家和省有關(guān)部門的政策規(guī)定。
2.是否合法?
有文可依，很多地方這樣做
具體這方面的規(guī)定，濟南醫(yī)保辦負責(zé)人介紹說，1999年勞社部發(fā)23號文件和2009年魯財社30號文件，都明確提出要“完善基本醫(yī)療保障費用支付方式，積極探索實行按病種付費、總額預(yù)付等方式，及時足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費用”。
據(jù)介紹，全國副省級城市中除濟南外，有10個城市已經(jīng)實行了這種結(jié)算方式，青島市自2003年就采用了此方法。
“實行總量控制的目的在于發(fā)揮醫(yī)院的自身作用，加強內(nèi)部管理，將醫(yī)�；鹩玫皆撚玫牡胤�。”該負責(zé)人強調(diào)。
3.基金是否減少?
比去年普遍有所增加
針對部分醫(yī)院提出的“醫(yī)保辦給醫(yī)院的統(tǒng)籌基金減少”的說法，該負責(zé)人表示，今年給醫(yī)院的醫(yī)�；鹂傤~是綜合近幾年各醫(yī)院支出情況，經(jīng)過科學(xué)測算確定的，扣除不合理費用，與去年相比，不僅沒有減少，而且普遍有所增加。
另外，該負責(zé)人稱，醫(yī)保部門還準備了部分醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)劑基金，醫(yī)院在認真執(zhí)行各項醫(yī)保政策的前提下發(fā)生的合理超額費用，可在調(diào)劑基金中給予適當解決。
4.如何解決?
醫(yī)院“層層分包”堅決糾正
至于如何解決這個難題，近日，濟南人力資源和社會保障局等部門，召集有關(guān)醫(yī)院的相關(guān)負責(zé)人召開座談會，就這段時間出現(xiàn)的問題進行溝通協(xié)商。
濟南市人社局表示，下一步將進一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)�；鸬墓芾恚瑘詻Q糾正少數(shù)醫(yī)院實行“層層分包”的違規(guī)做法，保障醫(yī)�；颊呒皶r住院治療;加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，發(fā)現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的行為，一經(jīng)查實，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理;進一步加強和改進醫(yī)保工作，建立健全科學(xué)完善的醫(yī)保基金管理制度和辦法。
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