解決保險(xiǎn)理賠難問題，需要消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司更多溝通 “投保時(shí)收錢快，理賠時(shí)出錢難”、“沒買時(shí)擔(dān)心出事，買了又擔(dān)心不賠”……隨著保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，許多市民都選擇購買一些保險(xiǎn)產(chǎn)品作為保障，然而格式化的保險(xiǎn)合同條款晦澀難懂，一旦出險(xiǎn)，一些保險(xiǎn)公司就會(huì)拿出條款百般抵賴拒絕賠付，有的市民在律師的幫助下成功維權(quán)，有的市民則只能吃啞巴虧。對此，業(yè)內(nèi)人士建議，保險(xiǎn)合同當(dāng)中“貓膩”多，市民在購買保險(xiǎn)時(shí)，一定要對險(xiǎn)種所承保的范圍做到仔細(xì)了解。
解決保險(xiǎn)理賠難問題，需要消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司更多溝通
“投保時(shí)收錢快，理賠時(shí)出錢難”、“沒買時(shí)擔(dān)心出事，買了又擔(dān)心不賠”……隨著保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，許多市民都選擇購買一些保險(xiǎn)產(chǎn)品作為保障，然而格式化的保險(xiǎn)合同條款晦澀難懂，一旦出險(xiǎn)，一些保險(xiǎn)公司就會(huì)拿出條款百般抵賴拒絕賠付，有的市民在律師的幫助下成功維權(quán)，有的市民則只能吃啞巴虧。對此，業(yè)內(nèi)人士建議，保險(xiǎn)合同當(dāng)中“貓膩”多，市民在購買保險(xiǎn)時(shí)，一定要對險(xiǎn)種所承保的范圍做到仔細(xì)了解。
人身險(xiǎn)·案例一
貸款買保險(xiǎn)死亡遭拒賠
經(jīng)協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司最終償還一半貸款
在貸款時(shí)買下了一份保險(xiǎn)，結(jié)果兩個(gè)月后突然去世，家人理賠時(shí)卻遭拒。3月4日，家住城陽的韓先生向本報(bào)反映了他的遭遇。最終在投訴到保監(jiān)會(huì)后，保險(xiǎn)公司賠償韓先生家人一半的保險(xiǎn)金。
家住城陽區(qū)河套街道的韓先生表示，2009年4月3日，他的父親向河套農(nóng)村信用合作社貸款45000元，辦貸款時(shí)，信用社的工作人員告訴他，如果要貸款必須先購買一份“安貸寶借款人意外傷害保險(xiǎn)”。韓先生的父親便交了180元購買了這樣一份保險(xiǎn)，保險(xiǎn)額度正好是所要貸款的額度。
天有不測風(fēng)云，2009年6月6日 ，韓先生的父親在工作時(shí)突發(fā)急性上消化道大出血，雖然及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行了搶救，但是韓先生的父親還是于當(dāng)天不幸去世了。
韓先生的母親徐女士后來找到保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司的工作人員卻告知，她丈夫的突發(fā)病癥不包含在保險(xiǎn)合同規(guī)定范圍內(nèi)，并拒絕賠償。這讓徐女士傻了眼，“當(dāng)初買保險(xiǎn)的時(shí)候說的是突發(fā)急病會(huì)賠償，為什么現(xiàn)在又找理由說不符合情況呢?”
2010年3月，幾次索賠無果后，徐女士找到律師維權(quán)，律師表示，保險(xiǎn)合同上的“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件，韓先生的死其實(shí)就是意外死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。律師將這件事投訴到了保監(jiān)會(huì)，“經(jīng)保監(jiān)會(huì)鑒定，韓先生的情況確實(shí)符合保險(xiǎn)合同的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)該全額賠償。”律師告訴記者，在得到了這個(gè)答復(fù)之后，2010年4月，他聯(lián)系到保險(xiǎn)公司，之后經(jīng)過協(xié)商，保險(xiǎn)公司一次性支付了22000元給信用社作為還貸的一部分。
記者就此聯(lián)系了保險(xiǎn)公司。工作人員介紹說，韓先生的父親生前就有胃病，因此在拒保范圍內(nèi)，但是考慮到其情況，最終保險(xiǎn)公司只拿了22000元用于支付貸款。
人身險(xiǎn)·案例二
做完手術(shù)難拿到保金
法院認(rèn)定屬理賠范圍，判賠5萬元
萊西市民姜先生在萊西一家保險(xiǎn)公司購買了一份重大疾病定期保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限是到2035年，保險(xiǎn)金額5萬元。“買保險(xiǎn)就是買份平安，萬一發(fā)生什么事可以有個(gè)保障，我也不想自己真的就生場大病。”姜先生說，這份保險(xiǎn)是1998年購買的，隨后分10期交納保費(fèi)，一直到2007年就全部交完了。2008年，姜先生感覺身體不適，呼吸不暢，胸口一陣陣發(fā)緊，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是主動(dòng)脈瓣狹窄，隨后就進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)。
病愈后，姜先生即向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司拿出了當(dāng)時(shí)簽訂的投保合同，上面關(guān)于重大疾病定義的第10款寫著：“主動(dòng)脈手術(shù)：指接受胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)，矯正狹窄，分割或切除主動(dòng)脈瘤……”保險(xiǎn)公司稱姜先生的“主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)”不屬于“主動(dòng)脈手術(shù)”，拒絕賠付。
此案在萊西法院一審時(shí)，認(rèn)為“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”包括在“主動(dòng)脈手術(shù)”中，因?yàn)槎加?ldquo;主動(dòng)脈”三個(gè)主要字，判決保險(xiǎn)公司支付5萬元的賠償金。
一審判決后，保險(xiǎn)公司上訴至市中院。保險(xiǎn)公司認(rèn)為一審法院僅以兩個(gè)手術(shù)中均含有“主動(dòng)脈”三個(gè)主要字，就認(rèn)定姜先生所患疾病屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是不當(dāng)?shù)摹?ldquo;保險(xiǎn)條款中關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)的定義是醫(yī)學(xué)概念，有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)定義和標(biāo)準(zhǔn)，不能以保險(xiǎn)公司的解釋或被保險(xiǎn)人的理解而發(fā)生改變。”保險(xiǎn)公司的代理律師山東琴島律師事務(wù)所律師李兵申請由專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，以確定“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”是否屬于“主動(dòng)脈手術(shù)”。
市中院審理后，日前做出了維持原判的終審判決。法院認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)與主動(dòng)脈手術(shù)均包含“主動(dòng)脈”這一標(biāo)志性詞語，雙方簽訂的保險(xiǎn)條款中沒有將“主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)”排除在“主動(dòng)脈手術(shù)”之外，因此，認(rèn)定主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)屬于主動(dòng)脈手術(shù)。對于保險(xiǎn)公司提出的鑒定申請，法院沒有準(zhǔn)許，認(rèn)為雙方已經(jīng)簽訂保險(xiǎn)合同，就只能依據(jù)上面的保險(xiǎn)條款來執(zhí)行。
人身險(xiǎn)·案例三
摔倒死亡不算意外傷害?
法院判保險(xiǎn)公司賠償6萬元
2009年5月18日，平度的李先生外出途中摔倒導(dǎo)致意外死亡，原本幸福的家庭一下子陷入悲痛之中。因?yàn)槔钕壬八趩挝辉o李先生等人投了團(tuán)體人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2009年3月20日零時(shí)至2010年3月19日 24時(shí)止。處理完后事后，李先生的家人便向保險(xiǎn)公司理賠。李先生的妻子宋女士說，保險(xiǎn)公司以種種理由拒賠。為了討個(gè)公道，宋女士和一雙兒女將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)賠償金 6萬元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
庭審中，原被告雙方就李先生是否因意外傷害導(dǎo)致死亡產(chǎn)生了爭議。宋女士說，李先生意外摔倒后死亡的事實(shí)符合保險(xiǎn)條款中的意外傷害。而保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為，李先生的死亡不屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷害。保險(xiǎn)條款中寫有：“意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的身體受到意外傷害的客觀事件”。保險(xiǎn)公司稱李先生死亡后，其家人為達(dá)到獲得保險(xiǎn)金的目的，偽造死亡醫(yī)學(xué)推斷書，將直接死亡原因“腦出血”改為“摔傷頭、腦出血”，“腦出血”不是遭受外來的意外事故。保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，李先生家人是在李先生尸體火化后，才通知保險(xiǎn)公司，雙方對死亡原因有爭議，責(zé)任在其家人。
根據(jù)衛(wèi)生院的記載，李先生死亡原因?yàn)?ldquo;腦外傷后猝死20分鐘，于20分鐘前摔傷頭部，致當(dāng)時(shí)昏迷不醒”。居委會(huì)也出具了證明，2009年5月18日上午，李先生突然摔倒，摔傷頭部、造成腦出血，經(jīng)搶救無效死亡，情況屬實(shí)。
法院審理認(rèn)為，李先生生前單位為李先生等人投保的團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同，是有效合同。李先生在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡，屬保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生的死亡不屬于保險(xiǎn)條款約定的意外傷害，沒有事實(shí)和法律依據(jù)。宋女士提交的證據(jù)證明李先生的死亡符合保險(xiǎn)條款對于意外傷害的釋義。法院一審判決保險(xiǎn)公司支付宋女士及一雙兒女保險(xiǎn)賠償金6萬元。目前，案件已進(jìn)入二審階段。 ■消費(fèi)者聲音
市民徐女士：
當(dāng)初買保險(xiǎn)的時(shí)候說的是突發(fā)急病會(huì)賠償，為什么現(xiàn)在又找理由說不符合情況呢?
市民臧先生：
在這個(gè)過程中，我最大的感受就是他們的工作態(tài)度前后差別太大了。拉消費(fèi)者辦保險(xiǎn)的時(shí)候一天一個(gè)電話，態(tài)度也很熱情，一旦進(jìn)入賠付程序，態(tài)度馬上就變了，這也是大多數(shù)保險(xiǎn)公司的一個(gè)通病吧?說實(shí)話，我一輩子都不想再跟這個(gè)保險(xiǎn)公司打交道了。
市民梁女士：
修車花多少錢，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償多少錢，怎么能只賠付一半呢?再說當(dāng)時(shí)他們也沒告訴我們投保投一半的錢，就賠付一半啊。
市民姜先生：
買保險(xiǎn)就是買份平安，萬一發(fā)生什么事可以有個(gè)保障，我也不想自己真的就生場大病。 (來源：半島網(wǎng)-半島都市報(bào))
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